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Rivaroxaban e Aspirina nella rivascolarizzazione degli arti inferiori nella malattia delle arterie periferiche: impatto di Clopidogrel concomitante su efficacia e sicurezza


Lo studio VOYAGER PAD ( Vascular Outcomes Study of ASA Together With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease ) ha dimostrato la superiorità di Rivaroxaban ( Xarelto ) più Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) rispetto all'Aspirina per ridurre i principali eventi cardiaci e ischemici degli arti dopo rivascolarizzazione degli arti inferiori.

Clopidogrel ( Plavix ) è comunemente impiegato come coadiuvante a breve termine dell'Aspirina dopo la rivascolarizzazione endovascolare.
Non è stato descritto se Clopidogrel sia in grado di modificare l'efficacia e la sicurezza di Rivaroxaban.

VOYAGER PAD era uno studio di fase 3, internazionale, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto in pazienti con malattia delle arterie periferiche ( PAD ) sintomatica sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori, randomizzati a Rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno più 100 mg di Aspirina al giorno o placebo più Aspirina.

L'esito primario di efficacia era un composito di ischemia acuta degli arti, amputazione maggiore da causa vascolare, infarto miocardico, ictus ischemico o morte cardiovascolare.

Il principale endpoint di sicurezza era il sanguinamento maggiore TIMI ( Thrombolysis in Myocardial Infarction ), con il sanguinamento maggiore della International Society on Thrombosis and Haemostasis come esito secondario di sicurezza.
L'uso di Clopidogrel è stato consentito a discrezione dello sperimentatore fino a 6 mesi dopo la rivascolarizzazione qualificante.

Dei pazienti randomizzati, 3.313 ( 50.6% ) hanno ricevuto Clopidogrel per una durata mediana di 29.0 giorni.

In 3 anni, l'hazard ratio ( HR ) per l'esito primario di Rivaroxaban rispetto al placebo è stato di 0.85 con Clopidogrel e 0.86 senza Clopidogrel senza eterogeneità statistica ( P per interazione=0.92 ).

Rivaroxaban ha determinato una riduzione apparente precoce dell'ischemia acuta degli arti entro 30 giorni ( HR=0.45 con Clopidogrel; HR=0.48 senza Clopidogrel; P per interazione=0.93 ).

Rispetto all'Aspirina, Rivaroxaban ha aumentato il sanguinamento maggiore TIMI in modo simile indipendentemente dall'uso di Clopidogrel ( P per interazione=0.71 ).

Con l'uso di Clopidogrel superiore a 30 giorni, Rivaroxaban è stato associato a più sanguinamenti maggiori secondo ISTH ( International Society on Thrombosis and Haemostasis ) entro 365 giorni ( HR=3.20 ) rispetto a durate più brevi dell’assunzione di Clopidogrel ( P per trend=0.06 ).

Nello studio VOYAGER PAD, Rivaroxaban più Aspirina ha ridotto il rischio di eventi avversi cardiovascolari e agli arti con un beneficio precoce per l'ischemia acuta degli arti indipendentemente dall'uso di Clopidogrel.

La sicurezza di Rivaroxaban è stata costante indipendentemente dall'uso di Clopidogrel, ma con una tendenza verso più sanguinamenti maggiori secondo ISTH con un uso di Clopidogrel superiore a 30 giorni rispetto a una durata inferiore.

Questi dati supportano l'aggiunta di Rivaroxaban all'Aspirina dopo rivascolarizzazione degli arti inferiori indipendentemente da Clopidogrel concomitante, con un ciclo breve, inferiore o uguale a 30 giorni, associato a un minore sanguinamento. ( Xagena2020 )

Hiatt WR et al, Circulation 2020; 142: 2219-2230

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