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Chirurgia o terapia endovascolare per ischemia cronica critica degli arti


I pazienti con ischemia cronica critica degli arti ( CLTI ) richiedono la rivascolarizzazione per migliorare la perfusione dell'arto e quindi limitare il rischio di amputazione.
Non è chiaro se una strategia iniziale di terapia endovascolare o rivascolarizzazione chirurgica per ischemia cronica critica degli arti sia superiore nel migliorare gli esiti degli arti.

In uno studio internazionale randomizzato, sono stati arruolati 1.830 pazienti con ischemia cronica critica degli arti e arteriopatia periferica sottoinguinale in due studi a coorte parallela.

I pazienti che avevano un singolo segmento della vena grande safena che poteva essere utilizzato per un intervento chirurgico sono stati assegnati alla coorte 1.
I pazienti che necessitavano di un condotto di bypass alternativo sono stati assegnati alla coorte 2.

L'esito primario era un composito di un evento avverso maggiore dell'arto, che era definito come amputazione sopra la caviglia o un reintervento maggiore dell'arto ( un nuovo innesto di bypass o revisione dell'innesto, trombectomia o trombolisi ) o morte per qualsiasi causa.

Nella coorte 1, dopo un follow-up mediano di 2.7 anni, si è verificato un evento di esito primario in 302 pazienti su 709 ( 42.6% ) nel gruppo terapia chirurgica e in 408 su 711 pazienti ( 57.4% ) nel gruppo terapia endovascolare ( hazard ratio, HR=0.68; P minore di 0.001 ).

Nella coorte 2, un evento di esito primario si è verificato in 83 su 194 pazienti ( 42.8% ) nel gruppo terapia chirurgica e in 95 su 199 pazienti ( 47.7% ) nel gruppo terapia endovascolare ( HR=0.79; P=0.12 ) dopo un follow-up mediano di 1.6 anni.

L'incidenza di eventi avversi è stata simile nei due gruppi nelle due coorti.

Tra i pazienti con ischemia cronica critica degli arti che avevano una vena grande safena adeguata per la rivascolarizzazione chirurgica ( coorte 1 ), l'incidenza di un evento avverso maggiore dell'arto o di morte è risultata significativamente inferiore nel gruppo chirurgia rispetto al gruppo di terapia endovascolare.
Tra i pazienti che non avevano un adeguato condotto della vena safena ( coorte 2 ), i risultati nei due gruppi sono stati simili. ( Xagena2022 )

Farber A et al, N Engl J Med 2022; 387: 2305-2316

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