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Aumento delle procedure di angioplastica alle gambe, ma i benefici sono marginali


Le angioplastiche percutanee transluminali per il trattamento delle malattie vascolari nelle gambe sono triplicate dal 1999 al 2007 e hanno superato, in popolarità, l'intervento chirurgico di bypass periferico; tuttavia i benefici di questo trend per i pazienti rimangono incerti, secondo un gruppo di ricercatori del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston ( Stati Uniti ).

I dati relativi agli ultimi anni hanno indicato che la mortalità ospedaliera si è abbassata leggermente tra i pazienti trattati con angioplastiche percutanee transluminali rispetto a quelli sottoposti a chirurgia di bypass periferico, ma i tassi di amputazione sono stati quasi il doppio con le angioplastiche percutanee transluminali quando utilizzate per l'ischemia critica degli arti.

I dati non hanno indicato quando una procedura era stata effettuata nuovamente in un paziente trattato in precedenza. Di conseguenza, il beneficio sulla mortalità con l’angioplastica percutanea transluminale può essere in ultima analisi annullato dai costi medi elevati, se molteplici interventi vengono eseguiti sullo stesso paziente.

La necessità di un trattamento dell'ischemia degli arti periferici è certa. Circa il 4% della popolazione negli Stati Uniti sviluppa claudicazione nella mezza età e fino a un settimo di quelli di età superiore ai 70 anni potrebbe essere soggetto ad aterosclerosi nei vasi delle gambe.

A loro volta, dall’ 1% al 2% dei pazienti con claudicazione va incontro ad ischemia critica degli arti entro cinque anni.

Il database Nationwide Impatient Sample ha mostrato che 563.143 procedure sono state effettuate per il trattamento dell'ischemia critica o della claudicazione degli arti durante i nove anni del periodo di studio.
Di queste, il 38% erano angioplastiche percutanee transluminali, il 50% erano innesti di bypass periferici, il 6% erano innesti di bypass aortofemorale e la restante parte aveva codici di procedura multipli.

Nel corso del tempo, però, l’angioplastica percutanea transluminale ha guadagnato notevole popolarità: il numero annuo di procedure è triplicato, raggiungendo, nel 2007, oltre 46.000 interventi per la claudicazione e quasi 20.000 per l'ischemia critica degli arti.
Gli innesti di bypass periferici, invece, sono diminuiti di circa il 40%, con meno di 10.000 procedure nel 2007 per la claudicazione e circa 14.000 per l'ischemia critica degli arti.

Il Nationwide Impatient Sample aveva registrato solo i casi di mortalità intra-ospedaliera e di amputazione, ponendo una limitazione importante per le analisi. Queste non hanno fatto chiarezza a favore di un tipo di procedura o dell'altro.

Per l’angioplastica percutanea transluminale i tassi di mortalità ospedaliera sono stati pari allo 0.2% per la claudicazione e al 2.1% per l'ischemia critica dell'arto, rispetto allo 0.4% e 2.5%, rispettivamente, con l'innesto di bypass periferico.
I tassi di mortalità erano ancora più elevati per il bypass aortofemorale, 1.5% e 4.1%, rispettivamente.

La differenza di mortalità tra angioplastica percutanea transluminale e bypass periferico è stata significativa nella claudicazione ( P minore di 0.01 ) ma non per l'ischemia critica degli arti.

I tassi di amputazione in ospedale, tuttavia, sono stati marcatamente e significativamente più bassi per gli innesti di bypass periferico quando eseguiti per l'ischemia critica degli arti: 3.9% contro il 7% con angioplastica percutanea transluminale ( P minore di 0.01 ).

Non vi è stata alcuna differenza significativa nel tasso di amputazione nei pazienti con claudicazione ( 0.1% angioplastica percutanea transluminale, 0.2% bypass periferico ). I tassi di amputazione per il bypass aortofemorale sono stati dello 0.1% per la claudicazione e del 3% per l'ischemia critica degli arti.

Un evidente vantaggio per l’angioplastica percutanea transluminale si è dimostrato nella durata della degenza ospedaliera. La media è stata di un giorno, rispetto a 4.52 giorni per il bypass periferico e 5.88 giorni per il bypass aortofemorale.

Inoltre, più pazienti sottoposti a angioplastica percutanea transluminale sono stati dimessi e sono stati mandati a casa rispetto ad altre strutture sanitarie ( 80.2% ) rispetto ai pazienti trattati con bypass periferico o aortofemorale ( 55.2% e 73.9%, rispettivamente, entrambi P minore di 0.01 rispetto a angioplastica percutanea transluminale ).

Alcune delle differenze negli esiti potrebbero essere attribuibili alle caratteristiche cliniche dei pazienti, che a loro volta, possono aver influenzato la scelta della procedura.

Rispetto ai pazienti sottoposti a bypass periferico, quelli sui quali è stata eseguita angioplastica percutanea transluminale corrispondevano maggiormente ai seguenti criteri: sesso femminile, presenza di alti valori pressori, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, diabete mellito, minore predisposizione allo sviluppo di malattie polmonari croniche.

Altri fattori che avrebbero potuto influenzare la scelta della procedura, come ad esempio la lunghezza del segmento occluso, non erano disponibili per le analisi. In più, alcune delle procedure di angioplastica percutanea transluminale sono state fatte probabilmente come tentativo di salvataggio in preparazione per amputazioni sotto il ginocchio.

Inoltre, i dati non hanno indicato se l'arto amputato era lo stesso su cui erano state eseguite le procedure. Probabilmente, alcune amputazioni sono state eseguite agli arti controlaterali.

Anche a seguito di queste considerazioni, il tasso relativamente alto di amputazioni con angioplastica percutanea transluminale osservato in questo studio è preoccupante e merita ulteriori indagini.

I ricercatori hanno rilevato anche che, sebbene i dati non indichino quando le procedure sono state ripetute, è probabile che molte procedure di angioplastica percutanea transluminale non fossero i primi interventi a cui i pazienti si sottoponevano. Sono stati citati altri studi che hanno indicato che oltre il 30% dei pazienti trattati con angioplastica come trattamento iniziale richiedevano ulteriori procedure. ( Xagena2011 )

Fonte: Journal of Vascular Surgery, 2011


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